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LASER AD ECCIMERI E CROSSLINKING LE ULTIME FRONTIERE CONTRO IL CHERATOCONO

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Un laser ti salverà la vista
di Poalo Vinciguerra


I laser di ultima generazione permettono di intervenire sui diversi strati della cornea e curare anche le patologie più gravi. E i nuovi tomografi le trovano in anticipo. Un grande esperto ci spiega come
Diagnostica high-tech e laser di ultima generazione: così l'oculistica ha cambiato faccia e così sono cambiati di fatto non solo la qualità di vita, ma anche l'atteggiamento dei malati e le loro aspettative. Fino a poco tempo fa il paziente colpito da malattie caratterizzate da una deformazione della cornea, come il cheratocono, percepiva il progressivo peggioramento della vista come un'ineluttabile destino di cecità. È vero che per arrivare alla perdita totale della vista occorre che non solo l'apparato ottico, ma anche quello neurosensoriale sia irreparabilmente danneggiato, ma nei fatti accadeva che questi pazienti, per paura di aggravare la propria condizione, spesso si autocondannavano a limitare anche le attività più normali della vita di ogni giorno.

L'avvento delle nuove tecnologie permette di curare sempre più e sempre meglio: non solo la vista smette di peggiorare, ma addirittura migliora progressivamente; e questo consente ai pazienti di affrontare la malattia con un atteggiamento fiducioso, anche nei confronti della medicina stessa.
Perché il timore di scoprire una malattia incurabile ha lasciato spazio alla speranza di prevenirla o individuarla precocemente per poterla curare. Nel futuro, le parole chiave saranno: laser e chirurgia mininvasiva e ultrastrutturale. Un tipo di chirurgia, cioè, che cura agendo con estrema precisione e in modo non invasivo sulle ultrastrutture dell'occhio, modificandole. Vediamo allora le novità in campo.

Combinazione di tecnologie
È la combinazione delle nuove tecnologie che permette di migliorare l'efficacia della diagnosi e della cura. Sul fronte della diagnosi, infatti, se a volte una sola tecnica può lasciare un dubbio, l'associazione di due lo risolve, consentendo di individuare le malattie in una fase anche estremamente precoce.
Fra le novità più avanzate: le cosiddette Scheimpflug camera consentono di individuare grado di evoluzione e gravità delle diverse malattie corneali. E la Tomografia ottica a radiazione coerente (Oct) del segmento anteriore, una tecnologia laser che analizza in maniera approfondita le caratteristiche della cornea, fa vedere fino a che punto i suoi diversi strati sono coinvolti dalla malattia. Il più nuovo degli Oct è un laser giapponese che, in poche frazioni di secondo, esegue esami differenti (topografia, tomografia e analisi delle sezioni ottiche) e di fotografare sezioni dell'occhio ricostruendole in 3D ad altissima risoluzione. In questo modo possiamo vedere la ricostruzione dell'occhio a 360 gradi e contemporaneamente effettuare misurazioni estremamente precise di ogni sua struttura (cornea, epitelio...).
Non solo: il fascio di luce invisibile dell'Oct penetra attraverso gli strati opachi dell'occhio visualizzando le strutture sottostanti. Così, durante gli interventi di chirurgia refrattiva, lo strumento guida la mano del chirurgo che, visualizzando in tempo reale l'ultrastruttura della cornea e i suoi cambiamenti, può vedere come procede l'operazione ed eventualmente correggere le sue azioni per ottenere il risultato migliore.

Attacco alla miopia
Le lenti ultrasottili sono disponibili in Europa da poco più di un anno e rappresentano una valida alternativa al laser nei casi gravi e inoperabili (meno 15 o meno 20 diottrie) permettendo di correggere i difetti visivi come la miopia. Ultraflessibili, vengono inserite davanti all'iride attraverso un'incisione di soli due millimetri che non richiede suture e rappresentano una soluzione reversibile: in caso di intollerabilità si possono togliere prima che danneggino l'occhio. Inizialmente si pensava potessero provocare danni all'endotelio, ma i risultati sono rassicuranti e, inoltre, sorprendenti in termini di correzione del difetto visivo. Combinate con il laser a eccimeri permettono di correggere gli astigmatismi e le imperfezioni della cornea. In futuro potrebbero, quindi, rappresentare ben più di un'alternativa.

Il bisturi ora non serve più
Da qualche anno è possibile curare il cheratocono, malattia degenerativa della cornea responsabile del 95 per cento dei trapianti, in modo non invasivo e indolore grazie al cross-linking. Si tratta di una tecnica basata sul laser ad ultravioletti che utilizza un fluido e una radiazione per modificare lo stato delle molecole che tengono insieme gli strati della cornea, e rinforzarla arrestandone la degenerazione causata dal cheratocono. Tuttavia la deformazione della cornea, se presente, rimane, e con essa il difetto visivo. Di qui l'idea di intervenire prima con il laser ad eccimeri per rimodellare la cornea malata, e successivamente con il cross-linking per stabilizzarla.
Un nuovo fronte è il metodo cosiddetto transepiteliale che permette di eseguire il cross-linking anche senza rimuovere il tessuto che riveste la cornea, operazione che genera il maggiore fastidio post-operatorio.
Oltre che per il cheratocono, queste tecniche trovano applicazione per la cura di altri gravi malattie della cornea come la degenerazione marginale pellucida, le ectasie post-lasik (complicanza del trattamento con laser ad eccimeri) e post-cheratotomia radiale (tecnica alternativa al laser ad eccimeri per la correzione di miopia ed astigmatismo).

Trapianti sempre meno invasivi
Grazie alle sempre più avanzate conoscenze di fisiopatologia, la ricostruzione del tessuto corneale, quando le terapie di mantenimento di trasparenza e forma non sono più possibili, è sempre meno invasiva. Non più trapianto totale della cornea (oggi, nei centri più avanzati si esegue in meno del 20 per cento dei casi), ma sostituzione del solo frammento malato, intervento meno invasivo, che garantisce un recupero più rapido, con meno rischi di rigetto.
Fra questo tipo di interventi, la Dalk (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) è considerato il migliore per sostituire il tessuto della cornea in malattie diffusissime come il cheratocono avanzato. Si sta utilizzando sempre di più e i chirurghi italiani sono tra i maggiori esperti al mondo: fra i pionieri, Vincenzo Sarnicola, primario dell'Ospedale di Grosseto e presidente della Società italiana cellule staminali e superficie oculare.
Per sostituire il foglietto più profondo della cornea (l'endotelio corneale), la tecnica più avanzata è la Dsaek (Descemet Streeping Automatized Endotelial Keratoplasty), indicata nella Distrofia di Fuchs, una diffusa malattia a componente ereditaria che colpisce prevalentemente la seconda età, spesso complicando un intervento di cataratta.

Geometrie oculari
L'ultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia della cornea è il laser a femtosecondi. Tramite impulsi ultra veloci e precisi, il femto-laser permette di effettuare tagli e sezioni di qualsiasi geometria, che consentono una migliore integrazione della cornea e che non possono essere realizzati manualmente con il bisturi.
Questo laser permette inoltre di correggere i difetti refrattivi rimuovendo dall'interno un lenticolo di cornea senza necessità di intervenire anche sulla superficie. È come dover togliere da un libro alcune pagine: non serve toccare anche la copertina. Si modifica così la forma della cornea con efficacia e con il vantaggio di un minor dolore e di un più rapido recupero funzionale. Il tutto avviene in maniera automatizzata e robotizzata, assistita dai sofisticati sistemi di puntamento e controllo del femto-laser, lasciando all'esperienza e all'abilità del chirurgo le delicate fasi di pianificazione del trattamento e di asportazione del lenticolo.
Il primo intervento per la correzione della miopia e dell'astigmatismo mediante l'utilizzo del solo laser a femtosecondi è stato effettuato lo scorso giugno a Chieti, presso il Centro Regionale di Eccellenza in Oftalmologia dell'Università G. D'Annunzio, diretto da Leonardo Mastropasqua. Si tratta di una tecnica ancora in fase di studio ma, se confermerà le promesse, in futuro potrebbe trovare ulteriori applicazioni ed essere estesa al trattamento delle miopie più elevate e delle cornee con spessore fisiologico basso, situazioni fino a oggi escluse dalla chirurgia refrattiva.

fnt espressorepubblica

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